اجماع کارشناسان در مورد پیشگیری از هاری پس از مواجهه در کودکان (نسخه 2025)

کودکان جزو جمعیت پرخطر برای قرار گرفتن در معرض هاری هستند. به دلیل ویژگی های فیزیولوژیکی و روانی کودکان و همچنین توانایی ضعیف محافظت از خود، آنها مستعد گزش شدید در سر، صورت یا چندین محل از بدن هستند و خطر شروع بیماری بیشتر است. علاوه بر این، پروفیلاکسی پس از مواجهه (PEP) برای هاری در کودکان ویژگی‌های خاص خود را در مدیریت زخم دارد.واکسن هاریو عوامل ایمن ساز غیرفعال. برای رسیدگی به مشکلات کنونی شناخت ناسازگار و مدیریت غیراستاندارد در عمل PEP برای هاری در کودکان در چین، کمیته کاری پیشگیری و کنترل هاری انجمن پزشکی پیشگیرانه چین، شعبه درمان آسیب حیوانات انجمن نجات پزشکی چین، و انجمن مربوط به آسیب حیوانات و بیماری‌های عفونی حاد مرتبط با بیماری‌های عفونی ترانه سازماندهی شده است. کارشناسان داخلی بر اساس بازیابی و ارزیابی جامع آخرین شواهد تحقیقاتی در داخل و خارج از کشور و با استناد به هنجارها و دستورالعمل‌های مربوطه، همراه با تجربه بالینی PEP برای هاری در کودکان در چین، این توافق برای بهبود جامع سطح مدیریت PEP برای هاری در کودکان در چین تدوین شد.

پیشگفتار

هاری یک بیماری عفونی مشترک بین انسان و دام است که در اثر عفونت با ویروس هایی از جنس Lyssavirus در خانواده Rhabdoviridae ایجاد می شود که معمولاً توسط عفونت ویروس هاری ایجاد می شود [1]. هاری بیشتر با تظاهرات بالینی خاص مانند آب هراسی، هوا هراسی، اسپاسم عضلانی حلق و فلج پیشرونده مشخص می شود. در حال حاضر هیچ روش درمانی بالینی موثری وجود ندارد. هنگامی که بیماری ایجاد می شود، میزان مرگ و میر تقریباً 100٪ است که تهدیدی جدی برای زندگی و سلامت انسان است [2]. قرار گرفتن در معرض هاری به گاز گرفتن، خراشیده شدن، یا داشتن غشاهای مخاطی یا شکستگی پوست لیسیده شده توسط حیوان هار، حیوان مشکوک به هاری یا حیوان میزبانی که وضعیت سلامتی آن قابل تعیین نیست، یا تماس مستقیم زخم ها یا غشاهای مخاطی با بزاق یا بافتی که ممکن است حاوی ویروس هاری باشد، اشاره دارد. پیشگیری پس از مواجهه (PEP) برای هاری، اصلی ترین اقدام پیشگیری و کنترل است، از جمله مدیریت زخم، واکسیناسیون هاری و استفاده از عوامل ایمن سازی غیرفعال هاری. مدیریت استاندارد PEP می تواند از شروع بیماری جلوگیری کند [4].

به جز قطب جنوب، هاری در تمام قاره ها شیوع دارد. سازمان جهانی بهداشت تخمین می زند که سالانه حدود 59000 نفر بر اثر هاری جان خود را از دست می دهند. آسیا و آفریقا به شدت بومی هاری با بیشترین تعداد مرگ و میر هستند. آسیا سالانه حدود 30000 مرگ و میر ناشی از هاری دارد که هند با حدود 20000 مرگ سالانه سنگین ترین بار بیماری را دارد [2، 5]. از سال 2007، کار پیشگیری و کنترل هاری در چین پیشرفت تدریجی داشته است و موارد گزارش شده برای 17 سال متوالی در سراسر کشور کاهش یافته است. با این حال، در سال 2024، در مجموع 167 مورد در سراسر کشور گزارش شد که نسبت به سال 2023 افزایش 36.9 درصدی را نشان می دهد که نشان می دهد پویایی انتقال یا اثربخشی پیشگیری و کنترل ممکن است تغییر کرده باشد [6].

در مناطق آندمیک هاری، قرار گرفتن در معرض هاری ناشی از گاز گرفتن سگ بیشتر در کودکان رخ می دهد [7-9]. در عین حال، کودکان نیز جمعیتی پرمخاطب برای ابتلا به هاری هستند. طبق آمار، حدود 40 درصد موارد هاری در کودکان زیر 15 سال در آسیا و آفریقا رخ می دهد [10]. بر اساس یک مطالعه بر روی ویژگی های جمعیت شناختی موارد هاری در چین از سال 2005 تا 2024، گروه سنی 6 تا 20 سال 14.9٪، رتبه دوم را به خود اختصاص داده است [6]. از آنجایی که در حال حاضر هیچ دستورالعمل یا هنجار تخصصی و جامعی وجود ندارد که به طور خاص به PEP برای کودکان در چین بپردازد، گروه متخصص این اجماع، بر اساس شواهد پزشکی مبتنی بر شواهد موجود در داخل و خارج از کشور همراه با عملکرد بالینی، به اجماع در مورد محتوای مرتبط PEP برای هاری در کودکان در چین دست یافتند تا توصیه‌های علمی و استاندارد شده برای کار بالینی ارائه کنند.

I. روش های توسعه اجماع

تیم توسعه این اجماع متشکل از 132 متخصص انتخاب شده از زمینه های حرفه ای مرتبط در چین، از جمله جراحی اورژانس، پیشگیری و کنترل بیماری های عفونی، و تشخیص و درمان آسیب حیوانات، که مایل به مشارکت در توسعه اجماع بودند. اعضای تیم شامل کارشناسان اصلی، کارشناسان نگارش، کارشناسان بررسی، و منشی های کاری بودند.

تحت هدایت کارشناسان اصلی، کارشناسان نویسندگی به طور سیستماتیک متون مربوط به PEP را برای هاری در کودکان منتشر شده در داخل و خارج از کشور، همراه با عمل بالینی در چین و مصاحبه با پزشکان، جستجو کردند و در نهایت سیستم سؤالات بالینی را ایجاد کردند تا با این اجماع مورد بررسی قرار گیرد.

کارشناسان نویسندگی تجزیه و تحلیل ساختاری سوالات بالینی را بر اساس اصل PICO انجام دادند (P: جمعیت/بیمار، I: مداخله، C: کنترل/مقایسه، O: شاخص‌های نتیجه)، و به طور جامع از کلمات آزاد و کلمات موضوعی برای بازیابی منظم ادبیات استفاده کردند. پایگاه داده های ادبیات جستجو شده: PubMed، Web of Science، Elsevier Science Direct، Springer، Cochrane Library، EMBASE، BMJ Best Practice، CNKI، VIP، و پلتفرم خدمات دانش داده Wanfang. کلمات کلیدی جستجوی انگلیسی: کودکان، کودکان، هاری، پیشگیری پس از مواجهه، PEP، نیش حیوان، واکسن. کلمات کلیدی جستجوی چینی: کودکان، هاری، آسیب حیوانات، پیشگیری از قرار گرفتن در معرض، واکسن. زمان بازیابی: از تأسیس پایگاه داده تا اکتبر 2025. انواع ادبیات شامل هنجارهای مرتبط رسمی منتشر شده، دستورالعمل ها، اجماع کارشناسان، خلاصه شواهد، مرورهای سیستماتیک، و مطالعات اصلی را پوشش می دهد. پس از اینکه کارشناسان نگارش سازماندهی جدول شواهد را تکمیل کردند، از روش GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) برای درجه بندی شواهد و ارزیابی درجه بندی توصیه ها استفاده شد (جدول 1). در 15 نوامبر 2025، یک جلسه بحث تخصصی آفلاین در ووهان برگزار شد. با در نظر گرفتن عواملی مانند ترجیحات و ارزش های بیمار در چین، مزایا و معایب مداخلات، دسترسی پزشکی، عدالت و کاربرد بالینی، 14 توصیه اولیه تشکیل شد. منشی های کاری از اصل دلفی تعدیل شده پیروی می کردند تا نظرسنجی های پرسشنامه ای را با کارشناسان بررسی انجام دهند و هر یک از موارد توصیه را مورد بحث و اصلاح قرار دهند. هر توصیه تنها در صورتی ایجاد می‌شود که از بیش از 90% کارشناسان بررسی تایید شده باشد.

این اجماع در پلتفرم ثبت و شفافیت دستورالعمل های عملی بین المللی با شماره ثبت PREPARE-2025CN1504 ثبت شده است.

II. ویژگی های مواجهه با هاری در کودکان

از نظر شناخت رفتاری، کودکان به طور طبیعی کنجکاو، فعال و مایل به تماس با حیوانات مختلف هستند، اما ممکن است نتوانند به درستی در مورد احساسات حیوانات (مانند ترس، هشدار و غیره) قضاوت کنند و به طور نامناسب حیوانات را اذیت کنند. کودکان آگاهی حفاظت از خود ضعیفی دارند، نمی توانند موقعیت های خطرناک را به موقع شناسایی کنند، و توانایی محافظت از خود را ندارند، که آنها را مستعد حملات حیوانات می کند و حتی آسیب های شدیدی را در نقاط مختلف بدن تجربه می کنند [11-12]. پس از حمله حیوانات، کودکان علاوه بر صدمات جسمی ممکن است فشار روانی شدیدی را نیز تحمل کنند. آنها ممکن است از ترس سرزنش شدن حقایق را پنهان کنند، مراقبان را در مورد جراحات خود مطلع نکنند و ملاقات های پزشکی را به تاخیر بیندازند [13]. کودکان خردسال توانایی بیان زبانی کافی ندارند و اغلب پس از آسیب در حالت بسیار تنش هستند و قادر به توصیف دقیق فرآیند، زمان و وضعیت حیوانات آسیب دیدگی توسط حیوانات در طول ملاقات‌های پزشکی نیستند، که چالش‌های خاصی را برای پزشکان در قضاوت سطح مواجهه، ارزیابی خطر و تصمیم‌گیری در برنامه‌های مدیریتی ایجاد می‌کند. علاوه بر این، کودکان خردسال تحمل درد ضعیفی دارند. معاینه فیزیکی، مدیریت زخم، واکسیناسیون و استفاده از عوامل ایمن‌ساز غیرفعال اغلب با گریه و همکاری کم همراه است، که ممکن است منجر به زخم‌های از دست رفته، آبیاری ناقص و دبریدمان و ناتوانی در استفاده موضعی از عوامل ایمن‌ساز غیرفعال هاری شود که نیاز به توجه ویژه دارد.

از نظر فیزیولوژی و روانشناسی، کودکان خردسال عموماً قد کوتاهی دارند و از نظر قد نسبتاً نزدیک به پستانداران بزرگ هستند. پس از حمله، به راحتی روی سر، صورت، گردن، اندام های فوقانی و سایر قسمت ها گاز گرفته یا خراشیده می شوند. مطالعات نشان داده اند که سر، صورت و گردن شایع ترین محل گزش در کودکانی است که توسط سگ گاز گرفته می شوند [14-15]. سر، صورت و گردن دارای توزیع عصبی متراکم و فاصله مطلق کوتاه با سیستم عصبی مرکزی، با دوره کمون هاری کوتاه و خطر بالای شروع بیماری هستند [2]. پوست و غشاهای مخاطی کودکان نسبتاً ظریف است، بیشتر مستعد آسیب، خونریزی و سایر تماس‌های نسبتاً شدید است. صدمات حیوانی در کودکان ممکن است باعث مشکلات روانی شود. برخی از کودکان دچار ترس از حیوانات، اضطراب، اختلالات خواب و غیره خواهند شد و موارد شدید حتی ممکن است به اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) مبتلا شوند [16]. هنگامی که جای زخم در قسمت های در معرض دید مانند سر و صورت کودکان ایجاد می شود، ممکن است بر سلامت روان نیز تأثیر بگذارد. بنابراین، برای کودکان مبتلا به هاری، باید بر سلامت روان تمرکز کرد و در صورت لزوم باید مداخلات روانشناختی انجام شود [17].

III. طبقه بندی خطر و ارزیابی قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان

توصیه 1: برای کودکانی که در معرض هاری قرار دارند، ارزیابی جامع باید کاملاً بر اساس هنجارهای ملی بر اساس وضعیت زخم، وضعیت حیوان آسیب‌دیده و وضعیت ایمنی کودک انجام شود تا سطح مواجهه با هاری مشخص شود. (سطح شواهد: A، قدرت توصیه: توصیه قوی)

قرار گرفتن در معرض هاری معمولاً از طریق خراش و نیش حیوانات میزبان هاری، شکستگی پوست یا غشاهای مخاطی در تماس با بزاق و ترشحات حیوانات میزبان رخ می دهد. در موارد نادر، پیوند اعضا و استنشاق آئروسل (مانند مواد عملیاتی حاوی غلظت‌های بالای ویروس هاری در آزمایشگاه‌ها یا فعالیت‌ها در غارهایی با تراکم بالای خفاش‌های هاری) نیز می‌تواند به عنوان مسیرهای قرار گرفتن در معرض عفونت ویروس هاری عمل کند [18].

با توجه به مفاد "مشخصات کار پیشگیری و دفع هاری (نسخه 2023)، قرار گرفتن در معرض هاری به سه سطح تقسیم می شود که اقدامات مدیریتی متفاوتی برای سطوح مختلف انجام می شود [3]:

سطح اول: تماس با حیوانات یا غذا دادن به حیوانات، یا لیسیدن پوست سالم. کسانی که مصمم به قرار گرفتن در معرض سطح I هستند باید محل تماس را بدون مدیریت پزشکی تمیز کنند.

قرار گرفتن در معرض سطح دوم: پوست برهنه به آرامی گاز گرفته می شود، یا خراش/ساییدگی جزئی بدون خونریزی آشکار. قرار گرفتن در معرض سطح دوم مستلزم مدیریت زخم و واکسیناسیون هاری است. برای مواجهه سطح II با نقص ایمنی شدید، یا مواجهه سطح II روی سر و صورت هنگامی که وضعیت سلامت حیوان آسیب دیده نمی تواند تعیین شود، مدیریت باید از پروتکل های مواجهه سطح III پیروی کند.

قرار گرفتن در معرض سطح III: گزش ها یا خراشیدگی های منفرد یا چندگانه، یا لیسیده شدن پوست شکسته، یا زخم های باز یا غشاهای مخاطی آلوده به بزاق یا بافت، یا تماس مستقیم با خفاش ها. کسانی که مصمم به قرار گرفتن در معرض سطح III هستند باید تحت مدیریت زخم، تزریق عوامل ایمن‌ساز غیرفعال هاری و واکسیناسیون هاری قرار گیرند.

به ویژه باید توجه داشت که "طبقه بندی خطر مواجهه با هاری" معادل "طبقه بندی زخم" نیست. علاوه بر در نظر گرفتن شرایط زخم، ویژگی های حیوان آسیب دیده و وضعیت ایمنی فرد در معرض نیز باید در نظر گرفته شود [19].

در سال‌های اخیر، برخی از محققان پیشنهاد کرده‌اند که قرار گرفتن در معرض بسیار شدید، مانند گزش‌های شدید روی سر، صورت، و گردن یا نیش‌های متعدد در سراسر بدن که پزشکان بالینی معتقدند احتمال انتقال ویروس هاری بسیار زیاد است، به عنوان قرار گرفتن در معرض سطح IV تعریف شده است. علاوه بر واکسیناسیون اولیه هاری، باید مدیریت دقیق تری برای زخم انجام شود و باید از دوز کامل ایمونوگلوبولین هاری انسانی (HRIG) یا آنتی بادی مونوکلونال ویروس ضد هاری (RmAb) که بر اساس وزن بدن محاسبه می شود، استفاده شود [20]. بر اساس ویژگی های قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان، طبقه بندی مواجهه سطح IV دارای اهمیت عملی مثبت برای PEP شدید هاری است که کودکان مستعد ابتلا به آن هستند.

توصیه 2: برای کودکان مبتلا به هاری، هنگام جمع آوری شرح حال، علاوه بر پرسش از کودک، باید از بزرگسالان همراه نیز پرسیده شود. بدن کودک باید به طور کامل برای معاینه فیزیکی جامع و دقیق برای جلوگیری از زخم های از دست رفته در معرض قرار گیرد. (سطح شواهد: B، قدرت توصیه: توصیه قوی)

هنگام انجام طبقه بندی و ارزیابی خطر هاری برای کودکان باید به ویژگی های مهمی که قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان را از بزرگسالان متمایز می کند توجه داشت:

① هنگام جمع‌آوری سابقه پزشکی، علاوه بر پرسش از کودک، پزشکان باید با بزرگسالان همراه نیز در مورد فرآیند آسیب (مانند عامل حمله به حیوانات، اینکه آیا حمله فعال بوده است، آیا چندین نفر مجروح شده‌اند و غیره) و وضعیت حیوان آسیب‌دیده (مانند گونه‌های حیوانی، اینکه آیا تحت نظارت واکسن دامپزشکی قرار گرفته است یا خیر) پرس و جو کنند.واکسن هاری، وضعیت سلامتی و غیره). در عین حال، آنها همچنین باید از بزرگسالان همراه در مورد سابقه واکسیناسیون هاری کودک، سابقه واکسیناسیون کزاز و سابقه بیماری های زمینه ای با جزئیات بپرسند.

② برای جلوگیری از زخم های از دست رفته، توصیه می شود بدن کودک را به طور کامل برای معاینه فیزیکی دقیق در معرض دید قرار دهید. نواحی کلیدی معاینه شامل نواحی پوشیده از مو، پشت گوش، بین انگشتان دست و پا، ناحیه پرینه و سایر نواحی که به راحتی از دست می‌روند.

③ به دلیل عدم آگاهی کودکان از خطر خفاش ها، احتمال تماس آنها با خفاش ها بیشتر از بزرگسالان است و خراش ها و نیش خفاش ها ممکن است برای تشخیص خیلی کوچک باشد [21-23]. بنابراین کودکانی که در تماس مستقیم با خفاش هستند باید بسیار هوشیار باشند. حتی اگر هیچ آسیب آشکاری به پوست یا غشای مخاطی در محل تماس مشاهده نشود، WHO و CDC ایالات متحده هر دو مدیریت را بر اساس مواجهه سطح III توصیه می کنند [2، 24].

IV. اصول مدیریت زخم برای مواجهه با هاری در کودکان

توصیه 3: برای زخم های عمیق و بزرگ ناشی از قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان استفاده از تجهیزات آبیاری حرفه ای برای آبیاری توصیه می شود و قبل از آبیاری باید بی حسی موضعی انجام شود. برای زخم‌های عمیق و بزرگ در سر و صورت یا زخم‌های متعدد در سراسر بدن، اگر شرایط اجازه دهد، ممکن است شستشو با بیهوشی عمومی در اتاق عمل انجام شود. (سطح شواهد: A، قدرت توصیه: توصیه قوی)

گازگرفتگی سگ و گربه از انواع متداول صدمات حیوانی است که گازگرفتگی سگ حدود 85 تا 90 درصد و گاز گرفتن گربه 5 تا 10 درصد را تشکیل می دهد، همچنین علت اصلی قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان است [25-26]. زخم‌های شدید گازگرفتگی سگ معمولاً پیچیده هستند و بیشتر آسیب‌های ترکیبی مانند پارگی، سوراخ شدن و له شدن را نشان می‌دهند. برخی از زخم ها در سطح دست نخورده به نظر می رسند، اما بافت های زیرین ممکن است به دلیل پاره شدن، له شدن، یا اختلال در خون رسانی، از بین بروند [27]. در مقایسه با زخم های عمومی، خطر عفونت، تأخیر در بهبودی و تشکیل اسکار پاتولوژیک بیشتر است [28]. گزش گربه معمولاً زخم‌های سوراخ‌دار است که احتمال بیشتری دارد باعث عفونت‌های عمیق مانند آبسه، آرتریت پیوژنیک و استئومیلیت شود [29].

مدیریت زخم پس از قرار گرفتن در معرض هاری عمدتاً شامل شستشوی زخم، ضدعفونی و دبریدمان جراحی است که جزء مهم PEP است. مدیریت استاندارد زخم نه تنها می تواند از عفونت ویروس هاری جلوگیری کند، بلکه سنگ بنای مهمی برای جلوگیری از عفونت توسط سایر پاتوژن ها و ترویج بهبود زخم است.

شستشوی زخم مرحله اولیه مدیریت زخم پس از قرار گرفتن در معرض هاری است. استانداردهای کاری فعلی پیشگیری و دفع هاری در چین نیاز به آبیاری کامل همه محل‌های گزش و خراش به مدت حدود 15 دقیقه با استفاده از آب صابون (یا دیگر پاک‌کننده‌های قلیایی ضعیف، محلول‌های آبیاری حرفه‌ای) به‌طور متناوب با آب جاری تحت فشار معین، و سپس شستن زخم با نمک فیزیولوژیکی و در نهایت استفاده از مایعات استریل برای حذف مجدد مواد مغذی است. آب یا پاک کننده ها [3، 30]. تجهیزات حرفه ای آبیاری می توانند فشار و دمای جریان آب را ثابت نگه دارند، جهت جریان آب را تغییر دهند و آبیاری قسمت های مختلف را تسهیل کنند و برای آبیاری زخم های عمیق و بزرگ ناشی از قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان مناسب تر شوند.

زخم های خفیف بدون خونریزی آشکار در هنگام آبیاری درد کمی دارند، اما زخم های عمیق و بزرگ در هنگام آبیاری درد شدیدی دارند که معمولاً کودکان نمی توانند آن را تحمل کنند. بی حسی موضعی معمول برای اطمینان از اثربخشی شستشوی زخم توصیه می شود [3]. در طول بی حسی موضعی، استفاده از یک سوزن ظریف تر برای سوراخ کردن پوست و تزریق آرام بی حس کننده موضعی به بافت می تواند درد را کاهش دهد. علاوه بر این، افزودن بی کربنات سدیم مناسب به لیدوکائین برای افزایش pH نیز می تواند درد را کاهش دهد [31]. برای زخم های عمیق و بزرگ در سر و صورت یا زخم های متعدد در سراسر بدن، کودکان معمولا نمی توانند همکاری کنند. اگر شرایط اجازه دهد، شستشوی زخم ممکن است تحت بیهوشی عمومی در اتاق عمل انجام شود [32]. بیهوشی عمومی برای شستشوی زخم، شرایط خوبی را برای پزشکان فراهم می‌کند تا با دقت هر زخم را برای اطمینان از اثربخشی شستشو، شستشو دهند، و پس از شستشو، دبریدمان جراحی می‌تواند انجام شود، به‌ویژه برای زخم‌هایی که مناطق وسیعی از پوست و نقایص بافت نرم را درگیر می‌کنند، یا همراه با آسیب‌های مهم عصبی و عروقی [33].

توصیه 4: برای زخم های ناشی از قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان، به ویژه زخم های سر و صورت، بسته شدن زخم ها در درجه اول تا حد امکان با فرض ارزیابی اندیکاسیون ها و مدیریت استاندارد زخم توصیه می شود. اگر شرایط اجازه دهد، بخیه زدن زخم خوب ممکن است انجام شود. (سطح شواهد: A، قدرت توصیه: توصیه عمومی)

زخم های ناشی از قرار گرفتن در معرض هاری معمولاً خطر عفونت بالایی دارند. خطر عفونت باید به طور جامع از ابعاد مختلف از جمله محل زخم، درجه آلودگی، زمان تا ویزیت پزشکی، گونه های حیوان آسیب دیده و وضعیت کلی کودک ارزیابی شود. برای زخم هایی با خطر عفونت کم، بستن زخم اولیه باید تا حد امکان بر اساس مدیریت استاندارد زخم انجام شود [34-35]. مطالعات نشان داده‌اند که زخم‌های نیش پستانداران که با دقت انتخاب شده‌اند می‌توانند بسته شدن اولیه را با نرخ عفونت در حدود 6٪ انجام دهند [36].

زخم های گاز گرفتن سگ خطر عفونت نسبتاً کمی دارند. در حال حاضر، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده متعدد نشان داده‌اند که بسته شدن اولیه زخم‌های گازگرفتگی سگ پس از مدیریت زخم، خطر عفونت زخم بعد از عمل را افزایش نمی‌دهد [37-39]. یک متاآنالیز در سال 2014 در مورد بسته شدن اولیه زخم های گازگرفتگی سگ نشان داد که بسته شدن اولیه خطر بروز عفونت را افزایش نمی دهد [40]. زخم های گازگرفتگی گربه نرخ عفونت بسیار بالاتری نسبت به گاز گرفتن سگ دارند، حدود 20 تا 80 درصد، و زودتر، تا چند ساعت پس از آسیب رخ می دهند، بنابراین بسته شدن اولیه باید برای زخم های گازگرفتگی گربه محتاط باشد [41].

از منظر محل آسیب، کودکان بیشتر مستعد قرار گرفتن در معرض سر و صورت هستند. اگرچه قرار گرفتن در معرض سر و صورت خطر ابتلا به هاری بالایی دارد، اما به دلیل خون رسانی فراوان و توانایی ضد عفونت قوی در سر و صورت، بروز عفونت باکتریایی پس از آسیب کم است و بستن اولیه باید تا حد امکان انجام شود [40، 42].

در شرایط عادی، زخم‌های پوستی کودکان سریع‌تر بهبود می‌یابند، اما کودکان از سن 2 سالگی تا پایان بلوغ در معرض خطر بیشتری برای هیپرپلازی اسکار هستند [43]. بهبود ضعیف زخم یا زخم های آشکار می تواند تأثیرات خاصی بر سلامت روانی و سازگاری اجتماعی کودکان داشته باشد. اگر شرایط اجازه می دهد تا از تشکیل اسکار جلوگیری شود باید تا حد امکان بخیه های ظریف انجام شود. بخیه ریز بر اساس مفهوم اولیه بخیه آرایشی است، با بخیه زخم لایه لایه برای اطمینان از قرار گرفتن خوب درم و اپیدرم، و قرار گرفتن اپیدرم اساساً نباید کششی ایجاد کند [34]. در حال حاضر، در چین نیز گزارش‌هایی از اثرات بالینی رضایت‌بخش پس از عمل و کاهش نرخ عفونت برای بخیه اولیه زخم‌های گازگرفتگی سگ وجود دارد که با موفقیت از تغییر شکل صورت و تشکیل اسکار شدید در کودکان جلوگیری می‌کند [44-45].

توصیه 5: برای زخم های ناشی از قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان، توصیه می شود که پانسمان های ترمیم کننده مرطوب مناسب را انتخاب کنید یا از فناوری درمان زخم با فشار منفی (NPWT) با توجه به شرایط زخم پس از مدیریت زخم استفاده کنید تا بهبود زخم و کاهش تشکیل اسکار را بهبود بخشد. (سطح شواهد: B، قدرت توصیه: توصیه عمومی)

نتایج تحقیقات وینتر [46] نشان داد که زخم‌ها در محیط مرطوب سریع‌تر بهبود می‌یابند و در نتیجه نظریه ترمیم مرطوب پیشگام است. هسته درمان مرطوب استفاده از پانسمان های مرطوب برای مهر و موم کردن زخم ها، ایجاد یک محیط گرم، مرطوب و کم اکسیژن به صورت محلی برای ارتقاء بهبود زخم و کاهش تشکیل اسکار است که اکنون به یک روش استاندارد بین المللی درمان زخم تبدیل شده است. پانسمان های مرطوب شامل پانسمان های هیدروکلوئیدی، پانسمان های آلژینات، پانسمان های فوم و غیره است. در کارهای بالینی، پانسمان های مناسب باید با توجه به ویژگی های پانسمان های مختلف و شرایط خاص زخم انتخاب شوند [47-48]. زخم های ناشی از قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان، به عنوان نوع خاصی از زخم، برای پانسمان های مرطوب نیز مناسب است [49].

ثابت شده است که فناوری درمان زخم با فشار منفی (NPWT) یک روش موثر درمان زخم است که می‌تواند از طریق مکانیسم‌های متعدد باعث بهبود زخم شود [50]:

① فشار منفی به طور فعال به لبه های زخم نزدیک می شود و میزان ترمیم بافت مورد نیاز برای بهبود را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد.

② کشیدگی و کشش بافت ناشی از فشار منفی می‌تواند رشد بافت دانه‌بندی را تحریک کرده و تولید مویرگی را تقویت کند.

③ فشار منفی می تواند به سرعت مقادیر زیادی اگزودا و مواد التهابی را به صورت موضعی از زخم ها حذف کند.

④ فشار منفی می تواند مواد عفونی را حذف کند و بار باکتری را بر روی زخم ها کاهش دهد. در حال حاضر از فناوری NPWT در درمان گزش های پیچیده سگ استفاده شده است که نتایج خوبی به همراه داشته است. مطالعات نشان داده اند که در مقایسه با روش های سنتی مدیریت زخم، NPWT میزان عفونت را کاهش می دهد و زمان بهبودی را کوتاه می کند [51].

توصیه 6: آنتی بیوتیک ها به طور معمول برای زخم های ناشی از قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان مورد نیاز نیستند. برای زخم های با خطر عفونت بالا، استفاده از آنتی بیوتیک با اندیکاسیون های کودکان برای جلوگیری از عفونت توصیه می شود. (سطح شواهد: A، قدرت توصیه: توصیه قوی)

در مورد اینکه آیا آنتی بیوتیک ها باید به طور معمول برای پیشگیری از زخم های ناشی از قرار گرفتن در معرض هاری استفاده شوند یا خیر، اختلاف نظر وجود دارد. مطالعات نشان داده اند که گاز گرفتن سگ کم خطر (که شامل اعصاب، رگ های خونی، استخوان ها، تاندون ها، مفاصل و غیره نمی شود)، اگر در عرض 8 ساعت پس از آسیب کاملاً آبیاری و جدا شود، می تواند بدون استفاده از آنتی بیوتیک های پیشگیرانه به خوبی بهبود یابد [52-53]. در حال حاضر، اکثر محققان بر این باورند که برای زخم هایی با خطر عفونت بالا، آنتی بیوتیک های پیشگیرانه توصیه می شود [18، 54].

زخم های پر خطر عفونت عبارتند از:

① آسیب های له شده شامل بافت های عمیق.

② زخم های سوراخ شده (مانند گاز گرفتن گربه).

③ زخم ها عمدتاً پس از دبریدمان جراحی بسته می شوند.

④ زخم هایی که روی دست ها، صورت یا اندام تناسلی قرار دارند.

⑤ زخم های نزدیک استخوان ها، مفاصل یا گرافت های عروقی.

⑥ زخم هایی که در نواحی سلولیت قبلی یا مناطقی با تخلیه وریدی/لنفاوی ضعیف قرار دارند.

⑦ بیماران مبتلا به بیماری های زمینه ای شدید و نقص ایمنی؛

⑧ بیمارانی که 8 ساعت پس از آسیب درمان زخم را دریافت نکرده‌اند و غیره [55].

ضد عفونت پیشگیرانه باید از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف استفاده شود که می تواند فلور دهان حیوانات آسیب دیده مانند سگ و گربه (مانند گونه های پاستورلا، گونه های Capnocytophaga و باکتری های بی هوازی) و فلور سطح پوست کودکان (مانند گونه های استافیلوکوک، استرپتوکوک گروه A و غیره) را پوشش دهد. برای زخم های ناشی از قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان، اولین انتخاب برای پیشگیری از عفونت، آموکسی سیلین/کلاوولانات پتاسیم خوراکی به مدت 3-5 روز است [54]. آموکسی سیلین/کلاوولانات پتاسیم بی‌خطر و مؤثر برای بیماری‌های عفونی مختلف اطفال ثابت شده است، و دوز مصرفی باید با توجه به سن مطابق با دستورالعمل هنگام استفاده تنظیم شود [56]. اگر کودکان به آموکسی سیلین حساسیت دارند، سایر آنتی بیوتیک های بتالاکتام با اندیکاسیون های کودکان ممکن است در نظر گرفته شود. توجه داشته باشید که آنتی بیوتیک های فلوروکینولون برای کودکان زیر 18 سال منع مصرف دارند.

V. اصول کاربرد واکسن هاری در کودکان

توصیه 7: کودکان در معرض هاری باید هر چه زودتر واکسیناسیون هاری را دریافت کنند و برنامه ایمن سازی را می توان با توجه به سن و خطر مواجهه انتخاب کرد. برای کودکان زیر 2 سال، محل واکسیناسیون باید عضله قدامی ران باشد و از تزریق باسن خودداری شود. (سطح شواهد: A، قدرت توصیه: توصیه قوی)

PEP باید در اسرع وقت پس از قرار گرفتن در معرض هاری شروع شود. واکسیناسیون هاری معیار اصلی PEP و ابزار اصلی پیشگیری از هاری است. در حال حاضر، چین به طور عمده دارای سه نوع واکسن هاری با بسترهای سلولی مختلف است: واکسن سلولی اولیه کلیه همستر (PHKCV)، واکسن سلولی خالص شده Vero (PVRV)، و واکسن سلول دیپلوئید انسانی (HDCV). واکسن های تایید شده کنونی هاری در چین، چه برای پیشگیری قبل از مواجهه یا PEP، همگی با تزریق عضلانی تجویز می شوند و صرف نظر از بزرگسالان یا کودکان، دوز واحد 1 دوز است. "مشخصات کار پیشگیری و دفع هاری (نسخه 2023)" برنامه ایمن سازی 2-1-1 (رژیم زاگرب: 1 دوز در دو محل در روز 0، هر دوز 1 دوز در روز 7 و روز 21) بر اساس رژیم اصلی 5 دوز ایمن سازی: برنامه ایمن سازی 3 روز، 1 دوز اضافه شده است. 7، روز 14 و روز 28). همه واکسن های واجد شرایط تایید شده می توانند از برنامه ایمن سازی 5 دوز استفاده کنند، در حالی که برنامه ایمن سازی 2-1-1 فقط برای واکسن های هاری که برای این برنامه در چین تایید شده اند قابل اجرا است [3، 30]. کودکانی که در عرض 3 ماه پس از اتمام دوره کامل واکسیناسیون هاری مجدداً در معرض قرار می گیرند، نیازی به واکسیناسیون تقویت کننده ندارند. کودکانی که 3 ماه یا بیشتر پس از اتمام دوره کامل مجدداً در معرض قرار می گیرند باید 1 دوز واکسن هاری را برای واکسیناسیون تقویتی به ترتیب در روز صفر و روز 3 دریافت کنند.

مطالعات گسترده قبلی نشان داده است که هم برنامه ایمن سازی 2-1-1 و هم برنامه ایمن سازی 5 دوز ایمنی زایی و ایمنی خوبی دارند، بدون تفاوت قابل توجهی در بروز واکنش های جانبی بین دو رژیم [57-59]. با این حال، یک مطالعه شامل 1109 کودک پیش دبستانی با استفاده از برنامه ایمن سازی 5 دوز و 1267 کودک با استفاده از برنامه ایمن سازی 2-1-1 برای واکسیناسیون هاری بود. علائم بالینی به مدت 30 دقیقه پس از هر واکسیناسیون مشاهده شد و پیگیری تلفنی در 24، 48 و 72 ساعت پس از ایمن سازی انجام شد. نتایج نشان داد که بروز واکنش تب پس از 2 دوز اول در رژیم 2-1-1 به طور قابل توجهی بیشتر از میزان ناشی از 1 دوز اول در رژیم اسن بود که ممکن است به نرخ متابولیک بالا و توانایی تنظیم دما ضعیف کودکان پیش دبستانی مربوط باشد [60]. نتایج مطالعات دیگر نشان داد که برنامه ایمن‌سازی 2-1-1 می‌تواند به تیترهای آنتی‌بادی خنثی‌کننده بالاتر و نرخ تبدیل سرمی بالاتر در زمان کوتاه‌تر دست یابد [61]، که ممکن است برای مواجهه‌های پرخطر مانند قرار گرفتن در معرض سر و صورت یا زخم‌های متعدد در سراسر بدن در کودکان اهمیت مثبت داشته باشد. بنابراین، پزشکان معالج باید به طور جامع برنامه ایمن سازی را بر اساس سن و خطر مواجهه کودک تجزیه و تحلیل و انتخاب کنند.

واکسن هاری باید از تزریق در باسن کودک خودداری شود زیرا لایه چربی باسن ضخیم است و سلول های ارائه دهنده آنتی ژن نسبتا کمی در بافت چربی وجود دارد که ممکن است بر ایمنی زایی واکسن تأثیر بگذارد و قسمت داخلی باسن دارای عصب سیاتیک است که ممکن است آسیب ببیند [62]. برای کودکان 2 سال و بالاتر، واکسن هاری باید در عضله دلتوئید بالای بازو تزریق شود. برای کودکان زیر 2 سال، از آنجایی که رشد عضله دلتوئید دیرتر از عضله قدامی ران رخ می دهد، محل واکسیناسیون باید عضله قدامی ران باشد.

توصیه 8: برای کودکان مبتلا به هاری که تحت واکسیناسیون برنامه ملی ایمن سازی هستند،واکسن هاریباید طبق برنامه ایمن سازی معمولی تجویز شود. (سطح شواهد: A، قدرت توصیه: توصیه قوی)

در حال حاضر، تمام واکسن‌های هاری که در چین به بازار عرضه می‌شوند، واکسن‌های غیرفعال هستند. مطالعات تأیید کرده‌اند که واکسن‌های غیرفعال را می‌توان با سایر واکسن‌ها (چه واکسن‌های غیرفعال یا ضعیف شده زنده) در هر بازه زمانی بدون تداخل با پاسخ‌های ایمنی یا افزایش قابل‌توجه خطرات واکنش نامطلوب تجویز کرد [63-64]. برخی از کودکان، به ویژه کودکان خردسال، در مرحله واکسیناسیون برنامه ایمن سازی هستند. پس از مواجهه با هاری، PEP باید بلافاصله شروع شود، از جمله واکسیناسیون هاری طبق برنامه عادی. سایر واکسن ها نیز می توانند طبق برنامه ایمن سازی طبیعی در طول واکسیناسیون هاری تجویز شوند، اما واکسیناسیون هاری در اولویت است.

VI. اصول کاربرد واکسیناسیون غیرفعال هاری در کودکان

توصیه 9: برای کودکانی که در معرض هاری قرار دارند، در صورت نیاز به عوامل ایمن سازی غیرفعال هاری، محصولاتی با اندیکاسیون های واضح کودکان در زمانی که شرایط اجازه می دهد ترجیح داده می شوند. (سطح شواهد: A، قدرت توصیه: توصیه قوی)

عوامل ایمن‌ساز غیرفعال هاری متعلق به آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده ویروس هاری (RVNA) هستند که می‌توانند ویروس‌ها را به صورت موضعی در زخم‌ها بدون عبور از پاسخ ایمنی بدن خنثی کنند، در نتیجه از بدن در برابر عفونت قبل از ایجاد سد خودایمنی محافظت می‌کنند. "مشخصات کاری پیشگیری و دفع هاری (نسخه 2023)" چین تصریح می کند که برای مواجهه سطح III، مواجهه سطح II با نقص ایمنی شدید، یا قرار گرفتن در معرض سطح II روی سر و صورت زمانی که وضعیت سلامت حیوان آسیب دیده نمی تواند تعیین شود، انسان تا حد امکان باید از یک عامل ایمن سازی غیرفعال هاری استفاده کرد. در حال حاضر، عوامل ایمن سازی غیرفعال هاری که به طور بالینی در چین استفاده می شود، عمدتاً شامل ایمونوگلوبولین هاری انسانی (HRIG) و آنتی بادی مونوکلونال ویروس ضد هاری (RmAb) است.

HRIG از خون انسان مشتق شده است و معمولاً در مناطق آندمیک کمبود دارد. تخمین زده می شود که در سطح جهانی، کمتر از 2٪ از بیماران سطح III در معرض HRIG [1] استفاده می کنند. از زمانی که HRIG در سال 1974 به بازار عرضه شد، مطالعاتی در مورد ایمنی و اثربخشی آن در طول سال ها منتشر شده است، اما مطالعات کمی در مورد HRIG در کودکان وجود دارد. تنها 1 مورد از 3 محصول HRIG در بازار ایالات متحده داده های ایمنی و اثربخشی را در کودکان منتشر کرده است [65]. بخش داروهای اطفال دستورالعمل های محصول HRIG در چین معمولاً بیان می کند "هیچ تحقیق آزمایشی هدفمند خاصی برای این مورد انجام نشده است و هیچ سند مرجع سیستماتیک و قابل اعتمادی وجود ندارد" یا "ایمنی و اثربخشی این محصول در کودکان ثابت نشده است. لطفاً توصیه های پزشکی را در زمانی که باید از آن استفاده شود پیروی کنید."

RmAb نوع جدیدی از عامل ایمن‌ساز غیرفعال هاری است که با استفاده از فناوری مهندسی ژنتیک مدرن در دهه‌های اخیر ساخته و تولید شده است. در نظر گرفته می شود که دارای مزایایی مانند خلوص بالا، کارایی محافظتی بالا، ایمنی بالا، واکنش های نامطلوب کم، و تولید در مقیاس بزرگ پایدار، با چشم انداز خوبی برای کاربرد بالینی در PEP هاری [66]. در حال حاضر، 2 محصول RmAb برای بازاریابی در چین تایید شده است: Ormutivimab Injection (Xunke®) از North China Pharmaceutical و Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) از Sinomab Biopharmaceutical. ژن آنتی بادی Ormutivimab به عنوان یک RmAb توسعه یافته داخلی، از داوطلبان سالم مشتق شده است. این یک آنتی بادی مونوکلونال کاملا انسانی است که با استفاده از فناوری نوترکیبی ژنتیکی تهیه شده است. در مقایسه با آنتی بادی‌های مونوکلونال موش و آنتی‌بادی‌های مونوکلونال کایمریک انسانی/موشی یا آنتی‌بادی‌های مونوکلونال انسانی تولید شده با استفاده از فناوری اصلاح مصنوعی، حاوی ژن‌های IgG موشی نیست و ناهمگنی ندارد، بنابراین بروز واکنش‌های نامطلوب را تا حد زیادی کاهش می‌دهد. آزمایش‌های حیوانی Ormutivimab Injection تأیید کرده است که توانایی خنثی‌سازی آن می‌تواند همه سویه‌های ویروس خیابانی را در جمعیت چین پوشش دهد [67]، و نتایج کارآزمایی بالینی فاز III آن نشان داد که میزان تبدیل سرمی گروه تزریق Ormutivimab + واکسن در روزهای 7، 14 و 42 بیشتر از گروه واکسن [6] واکسن بود. پس از بازاریابی، Ormutivimab Injection همچنین یک کارآزمایی بالینی فاز III کودکان را انجام داد، که نشان داد که همراه با واکسن هاری اثر محافظتی و ایمنی خوبی در جمعیت های سطح III در معرض ویروس هاری زیر 18 سال دارد [69]. در ماه مه 2024، اداره ملی محصولات پزشکی گسترش جمعیت قابل استفاده Ormutivimab Injection را برای کودکان 2 سال و بالاتر تصویب کرد.

RmAb به عنوان یک آنتی بادی خنثی کننده نوع IgG 1 ضد هاری بسیار خالص شده، ایمنی و اثربخشی RmAb در کودکان زیر 2 سال توسط مطالعات خارجی تایید شده است [70]. در کارآزمایی بالینی اطفال فاز III تزریق Ormutivimab در چین، 2 کودک زیر 2 سال نیز وارد گروه آزمایشی شدند، بدون اینکه هیچ عارضه جانبی آشکاری گزارش نشده و هیچ شروع هاری در طول دوره پیگیری وجود نداشته باشد. در همان زمان، مطالعه بالینی کودکان 0 تا 17 ساله تزریقی زملویبارت Mazoreltivimab شامل کودکان زیر 2 سال نیز بود که هیچ عارضه جانبی آشکاری تاکنون گزارش نشده است. بنابراین، برای کودکان زیر 2 سال با خطر بسیار بالای قرار گرفتن در معرض هاری، برای به دست آوردن محافظت بهتر، RmAb ممکن است بر اساس کسب رضایت کامل آگاهانه از سرپرستان آنها در نظر گرفته شود.

توصیه 10: برای کودکان مبتلا به هاری با خطر مواجهه بالا (مانند قرار گرفتن در معرض سر و صورت)، یا در معرض قرار گرفتن در محل خاص (مانند انگشتان دست، انگشتان پا، نوک بینی، گوش و اندام تناسلی خارجی مرد و غیره)، یا تحمل ضعیف نسبت به تحریک درد، یا تحت برنامه ایمن سازی ملی، واکسیناسیون پاسیو ضروری است. اثر محافظتی بالاتر، بروز واکنش های جانبی کمتر و تأثیر کمتر بر سایر واکسن ها برای PEP توصیه می شود. (سطح شواهد: A، قدرت توصیه: توصیه قوی)

ویژگی‌های خود کودکان منجر به قرار گرفتن در معرض خطر بالاتری می‌شود، مانند قرار گرفتن در معرض سر و صورت یا قرار گرفتن در معرض چندگانه در سراسر بدن، و همچنین ملاقات‌های پزشکی با تأخیر احتمالی، معاینه فیزیکی غیرهمکار و مدیریت زخم پس از آسیب، با خطر بالاتر شروع هاری، که چالش‌های خاصی را برای مدیریت استاندارد پس از مواجهه ایجاد می‌کند. دلایل خطر بالا و پیشرفت سریع قرار گرفتن در معرض سر و صورت عبارتند از:

① سر و صورت دارای اعصاب غنی هستند و ویروس ها راحت تر از بافت عضلانی وارد اعصاب می شوند.

② نزدیک به سیستم عصبی مرکزی، با زمان کوتاهی برای ورود رتروگراد ویروس (سرعت انتشار رتروگراد ویروس حدود 5-100 میلی متر در روز است) [2، 71]. قرار گرفتن در معرض چندگانه در سراسر بدن مستعد ابتلا به زخم های از دست رفته است، و مقدار ویروس وارد شده نسبتا زیاد است، همچنین مستعد ابتلا به عفونت جدید است.

مزایای RmAb شامل تأثیر کمتر بر ایمنی فعال ناشی از واکسن و اثر محافظتی بالاتر است. به عنوان مثال، داده‌های حاصل از مطالعه اثربخشی و ایمنی Ormutivimab Injection در جمعیت‌های مواجهه با سطح III کودکان نشان داد که در روز 7، نرخ تبدیل سرمی گروه تزریق Ormutivimab + واکسن به طور قابل‌توجهی بالاتر از گروه واکسن HRIG + بود و در روزهای 14 و 42، سطح آنتی‌بادی خنثی‌کننده Ormutivim در گروه واکسن به طور قابل‌توجهی بالاتر بود. از گروه واکسن HRIG + [69]. بنابراین، برای کودکان با خطر مواجهه بالا، RmAb مزایای آشکاری نسبت به HRIG دارد.

قرار گرفتن در معرض محل خاص مانند انگشتان دست، انگشتان پا، نوک بینی، گوش و دستگاه تناسلی خارجی مرد در عمل بالینی غیر معمول نیست. این محل‌ها بافت نرم زیر جلدی نسبتاً کمتری دارند و می‌توانند حجم مایع کمتری را در خود جای دهند و دوز تزریقی عوامل ایمن‌ساز غیرفعال را محدود می‌کنند. این مکان ها باید از حداکثر مقدار قابل قبول محلی استفاده کنند تا از عواقب نامطلوب مانند سندرم کمپارتمان و نکروز بافت جلوگیری شود. اگر پس از تزریق همه زخم‌ها، ماده ایمن‌ساز غیرفعال باقی بماند، باید آن را به عضلات دور از محل تزریق واکسن تزریق کرد [3]. مزیت RmAb در غلظت بالای محصول آن نهفته است. تزریق Ormutivimab 200 IU/ml (دوز توصیه شده 20 IU/kg)، Zemelvibart Mazoreltivimab تزریقی 6 mg/2 ml (دوز توصیه شده 0.3 mg/kg)، در حالی که HRIG 200 IU/2 ml (دوز توصیه شده 20 IU/kg) است. برای کودکانی با وزن بدن یکسان، استفاده از RmAb می‌تواند حجم کل مایع تزریقی را تا 50 درصد در مقایسه با HRIG کاهش دهد، و اجازه می‌دهد تا آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده بیشتری به صورت موضعی در مکان‌های خاص به‌دست آیند، و در عین حال محافظت را بهبود بخشد و واکنش‌های نامطلوب موضعی را کاهش دهد.

با توجه به فعالیت ویژه بالای RmAb، محتوای پروتئین کل کمتر تزریق شده به بدن انسان، ویسکوزیته پایین تر، و فشار اسمزی نزدیک به فشار اسمزی فیزیولوژیکی، بروز واکنش های نامطلوب درد موضعی کمتر از HRIG است [68]. کودکان معمولاً تحمل کمی نسبت به تحریک درد دارند. انتظار می رود استفاده از RmAb با درد کمتر، انطباق کودکان را با تزریق عامل ایمن ساز غیرفعال افزایش دهد.

یانگ لی و همکاران [72] فعالیت اتصال HRIG و Ormutivimab تزریق را با 6 واکسن ضعیف شده زنده (واکسن های ضعیف شده زنده واریسلا 1 و 2، واکسن زنده ضعیف شده آنسفالیت ژاپنی، واکسن ترکیبی سرخک، اوریون و سرخجه، واکسن زنده ضعیف شده با واکسن انجمادی یا واکسن خشک شده با واکسن یخ زده، واکسن زنده ضعیف شده با واکسن انجمادی، واکسن خشک شده با واکسن یخ زده، واکسن زنده ضعیف شده با واکسن انجماد شده، واکسن زنده ضعیف شده با واکسن واریسلا 1 و 2، تجزیه و تحلیل کردند. واکسن زنده ضعیف شده روتاویروس reassortant). نتایج نشان داد که HRIG درجات مختلفی از اتصال با 6 واکسن ضعیف شده زنده انتخاب شده داشت، در حالی که تزریق Ormutivimab با هیچ یک از 6 واکسن ضعیف شده زنده متصل نشد. این مطالعه نشان می‌دهد که HRIG اتصال غیر اختصاصی با واکسن‌های زنده ضعیف‌شده دارد، که ممکن است بر اثر ایمنی واکسن‌های ضعیف شده زنده تأثیر بگذارد، در حالی که Ormutivimab تزریق تقریباً هیچ تداخلی با سایر واکسن‌ها ندارد. بنابراین، مشخصات فعلی پیشگیری و دفع هاری و دستورالعمل‌های HRIG به وضوح تصریح می‌کند که سایر واکسن‌های ضعیف شده زنده باید در صورت لزوم پس از تزریق HRIG به تعویق بیفتند، اما RmAb نیازی به تعویق ندارد. بنابراین، برای جلوگیری از تداخل با پاسخ‌های ایمنی به سایر واکسن‌ها، زمانی که کودکان تحت واکسیناسیون برنامه ایمن‌سازی با واکسن‌های ضعیف شده زنده به طور همزمان در معرض هاری قرار می‌گیرند، در صورت نیاز به عوامل ایمن‌سازی غیرفعال، RmAb برای PEP توصیه می‌شود.

توصیه 11: برای کودکان مبتلا به هاری با نقص ایمنی شدید، صرف نظر از اینکه قبلاً واکسن هاری دوره کامل دریافت کرده‌اند، علاوه بر مدیریت استاندارد زخم و واکسیناسیون کامل دوره هاری برای این مواجهه، باید از عوامل ایمن‌سازی غیرفعال هاری نیز استفاده شود که اولین انتخاب برای ایمن‌سازی توصیه می‌شود RmAb. (سطح شواهد: A، قدرت توصیه: توصیه قوی)

علل متعدد می تواند باعث نقص ایمنی شدید در کودکان شود، مانند کودکان آلوده به HIV با تعداد لنفوسیت T CD4+ (CD4) که استانداردها را برآورده نمی کند (زیر 5 سال: تعداد CD4 <25٪؛ 5 سال و بالاتر: تعداد CD4 <200 سلول در میلی متر مکعب) [73]. چنین کودکانی ممکن است پاسخ کافی به واکسن هاری نداشته باشند. WHO استفاده از رژیم PEP بهینه را توصیه می‌کند، از جمله آبیاری کامل زخم، واکسیناسیون کامل با واکسن‌های با کیفیت بالا و استفاده از عوامل ایمن‌سازی غیرفعال با کیفیت بالا. اگر شرایط اجازه دهد، RVNA را می توان در 2-4 هفته شناسایی کرد تا ارزیابی شود که آیا دوزهای واکسن اضافی مورد نیاز است [2]. تحقیقات کنونی نشان داده است که RmAb دارای ایمنی بالا، تاثیر کمتر بر ایمنی فعال و اثر محافظتی قوی‌تر است، بنابراین به عنوان اولین انتخاب در این شرایط برای به دست آوردن محافظت بهینه توصیه می‌شود.

توصیه 12: اگر کودکان در معرض هاری زخم های زیادی دارند و عامل ایمن سازی غیرفعال هاری محاسبه شده بر اساس وزن بدن برای نفوذ و تزریق همه زخم ها کافی نیست، توصیه می شود قبل از تزریق با محلول کلرید سدیم 0.9 درصد به میزان کافی رقیق شود. (سطح شواهد: A، قدرت توصیه: توصیه قوی)

کودکان مبتلا به هاری، به ویژه کودکان خردسال، معمولا وزن بدن کمتری دارند. اگر زخم‌ها نسبتاً عمیق و بزرگ هستند یا زخم‌های متعددی در سراسر بدن وجود دارد، اسناد موقعیت واکسن هاری سازمان جهانی بهداشت و مشخصات کار پیشگیری و دفع درمعرض هاری فعلی چین، هر دو توصیه می‌کنند که به طور مناسب عوامل ایمن‌ساز غیرفعال هاری با محلول کلرید سدیم 0.9 درصد رقیق شوند تا اطمینان حاصل شود که همه زخم‌ها نفوذ خوبی دارند [1، 3]. اگر زخم‌ها بدون استفاده از عوامل ایمن‌ساز غیرفعال از دست بروند، خطر ابتلا به عفونت اولیه وجود دارد. در حال حاضر، تحقیقات در مورد حداقل غلظتی که HRIG و RmAb را می توان رقیق کرد، هنوز وجود ندارد.

VII. اصول پیشگیری از کزاز در مواجهه با هاری در کودکان

توصیه 13: کودکان مبتلا به هاری باید بر اساس الزامات استاندارد ملی از کزاز جلوگیری کنند. (سطح شواهد: A، قدرت توصیه: توصیه قوی)

بیشتر زخم های ناشی از قرار گرفتن در معرض هاری توسط بزاق پستانداران آلوده شده و متعلق به قرار گرفتن در معرض خطر کزاز هستند، به ویژه زخم های سوراخ شده ناشی از گاز گرفتن گربه که به راحتی قابل آبیاری و ضدعفونی نیستند و بیشتر به کزاز منجر می شوند [74-75]. مطالعه ای بررسی و تجزیه و تحلیل 151 ادبیات کزاز بزرگسالان منتشر شده در چین از 1 ژانویه 2000 تا 30 اکتبر 2022 را انجام داد و نشان داد که کزاز ناشی از آسیب حیوانات 4.71٪ را تشکیل می دهد و رتبه پنجم را در بین علل آسیب دارد [76]. بنابراین، "مشخصات کار پیشگیری و دفع در معرض قرار گرفتن در معرض هاری (نسخه 2023)" محتوای جدیدی در مورد پیشگیری از کزاز اضافه شده است، که نیازمند کلینیک‌های پیشگیری و دفع هاری است که نیاز به انجام پیشگیری و دفع کزاز دارند تا مجهز به واکسن‌های کزاز و عوامل ایمن‌سازی غیرفعال آن‌ها برای بیماران مبتلا به کزاز انسانی استاندارد شده باشند. قرار گرفتن در معرض هاری

چین در سال 1978 شروع به گنجاندن واکسن DTP در برنامه ایمن سازی ملی کرد. به استثنای شرایط بسیار خاص (مانند عدم دریافت واکسن DTP به دلیل بیماری)، کودکان در چین در حال حاضر سابقه ایمن سازی اولیه کزاز را دارند. بنابراین، با توجه به "مشخصات تشخیص و درمان کزاز غیر نوزادی (نسخه 2024)" صادر شده توسط کمیسیون بهداشت ملی، کودکان مبتلا به هاری زیر 11 سال با سابقه ایمن سازی اولیه کزاز نیازی به بررسی پیشگیری از کزاز ندارند. برای کودکان بالای 11 سال، اگر زمان از آخرین دوز واکسن حاوی اجزای توکسوئید کزاز تا این آسیب بیشتر از 5 سال باشد اما کمتر از 10 سال باشد، کودکانی که در معرض خطر کزاز قرار دارند باید این بار 1 دوز واکسن تقویت کننده دریافت کنند. اگر زمان از آخرین دوز واکسن حاوی اجزای کزاز تا این آسیب ≥10 سال باشد، همه کودکان باید 1 دوز واکسن تقویت کننده دریافت کنند. در تمام شرایط فوق، به عوامل ایمن ساز غیرفعال کزاز نیازی نیست [77]. برای کودکان زیر 6 ماه که ایمن سازی اولیه کزاز را کامل نکرده اند، در صورتی که پس از ارزیابی نیاز به پیشگیری از کزاز باشد، می توان از عوامل ایمن ساز غیرفعال کزاز برای پیشگیری موقت استفاده کرد و توصیه نمی شود از قبل واکسن DTP تجویز شود. تزریق همزمان ازواکسن هاریو واکسن کزاز امکان پذیر است. برای کاهش بروز عوارض جانبی موضعی، این دو واکسن را می توان به ترتیب در عضلات دلتوئید چپ و راست تزریق کرد. اگر به دلایلی (مانند استفاده از برنامه ایمن سازی 2-1-1 برای واکسیناسیون هاری) نیاز به تزریق در همان عضله دلتوئید باشد، محل واکسیناسیون دو واکسن باید حداقل 2.5 سانتی متر از هم فاصله داشته باشد [3].

هشتم. مداخلات روانشناختی پس از مواجهه با هاری در کودکان

توصیه 14: توجه به سلامت روان کودکان مبتلا به هاری و انجام مداخلات روانشناختی در صورت لزوم برای پیشگیری از PTSD توصیه می شود. (سطح شواهد: B، قدرت توصیه: توصیه قوی)

قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان علاوه بر ایجاد آسیب فیزیکی، ممکن است بر سلامت روانی کودکان نیز تأثیر بگذارد اما مدت هاست که مورد غفلت قرار گرفته است. یک نظرسنجی در ایالات متحده نشان داد که اکثر مؤسسات پزشکی برنامه‌های مدیریتی یا اقدامات مداخله‌ای برای مشکلات روانی-اجتماعی کودکان گاز گرفته توسط سگ‌ها ایجاد نکرده‌اند [78]. عواقب روانشناختی رایج پس از گاز گرفتن کودکان توسط سگ عبارتند از PTSD، cynophobia، کابوس‌های شبانه، و علائم اضطراب و رفتارهای اجتنابی [79]، که PTSD شایع‌ترین آنها است، به ویژه در گاز گرفتن‌های شدید یا مواردی که سر و صورت را درگیر می‌کند. علائم رایج عبارتند از فلاش بک های آسیب زا، کابوس های مکرر، اضطراب عمومی، و بیش از حد هوشیاری. در صورت عدم درمان، این علائم ممکن است برای سال ها باقی بماند و به طور جدی رشد اجتماعی و عاطفی کودکان را تحت تاثیر قرار دهد [80]. ژان ژیقون و همکاران [81] به طور گذشته نگر 105 بیمار با قرار گرفتن در معرض شدید هاری را که در کلینیک آسیب حیوانات بیمارستان بین المللی پزشکی ژوانگ وابسته به دانشگاه پزشکی چینی گوانگشی از ژانویه 2020 تا دسامبر 2022 تحت درمان قرار گرفتند، مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند و دریافتند که کودکان ≤14.8 سال بیشترین نسبت را به خود اختصاص داده اند (4٪). یک سال پس از آسیب، 40 نفر از این کودکان از طریق تلفن پیگیری شدند و 9 کودک (22.5%) دارای نمرات UCLA PTSD-RI ≥35 بودند که نشان دهنده PTSD احتمالی است. در موارد با PTSD احتمالی، حیوانات آسیب دیده بیشتر سگ، محل آسیب بیشتر سر و بیماران ماده بیشتر از نر بودند. بنابراین، کارشناسان بررسی معتقدند که سلامت روان کودکان مبتلا به هاری نیاز به توجه دارد، PTSD باید هوشیار باشد و باید با متخصصان روان‌شناسی کودک مشورت شود تا در صورت لزوم در اسرع وقت به مداخله روان‌شناختی کمک کنند.

این اجماع بر اساس شواهد موجود در ادبیات موجود در داخل و خارج از کشور است و به اجماع کارشناسان در مورد پیشگیری و دفع قرار گرفتن در معرض هاری در کودکان در چین می‌رسد. محتوای آن ممکن است با ظهور شواهد جدید بیشتر به روز شود. این اجماع فقط توصیه هایی را برای پرسنل پزشکی بالینی ارائه می دهد و نیروی اجباری ندارد. به دلیل تفاوت در محیط های پزشکی در مناطق مختلف، قبل از استفاده از این اجماع، لازم است شرایط واقعی محلی و خواسته های شخصی ترکیب شود.